formolir biasiswa 2015/2016
PERMOHONAN
BANTUAN BEASISWA UKT
TAHUN
AKADEMIK 2015/2016
Kepada:
Yth.Rektor IAIN jember
Assalamu’alaikumWr.
Wb
Kami yang bertandatangan di bawahini:
A. DATA
DIRI
1. Nama :…………………………………………
2. Tetala :
…………………………………………
3. Sekolahasal : …………………………………………
4. Nim : …………………………………………
5. Fakultas/prodi :
…………………………………………
6. Alamattinggal :
…………………………………………
Tlp/hp :
…………………………………………
7. Alamatasal : …………………………………………
8. Jumlahkirimanperbulan : …………………………………………
9. Jumalhsaudarakandung : …………………………………………
10. Penanggungutamabiayapendidikan :1. Ayah, 2. Ibu, 3. saudara/family
(
lingkari yang sesuai)
A. DATA
ORANG TUA
1. NamaAyah : …………………………………………
2. PekerjaanAyah :
…………………………………………
3. PenghasilanAyah : …………………………………………
No
HP Ortu : …………………………………………
4. NamaIbu : …………………………………………
5. PekerjaanIbu :
…………………………………………
6. PenghasilanIbu :
…………………………………………
7. AlamatOrang
Tu :
…………………………………………
DengaaninimengajukanpermohonanBantuanBeasiswaBidikMisiTahun
2015pada IAIN jember .sayamenyatakanbahwa data yang
sayaisikanadalahbenerdantampapaksaandarisiapapunsertasiapbertanggungjawabjikakemudianhariternyata
data yang sayaisikantidakbenar.
Demikianpermohonanini kamisampaikan
,atasperhatiannyadanperkenanBapakdiucapkanterimakasih.
Wassalamu’alaikumWr.Wb
Jember,………………………….
CalonMahasiswa, Orang
Tua
Materai temple
(…………………….) (……………………..)
Komentar
Posting Komentar